Kiến thức chuyên sâu, Tiêu hóa – gan mật, Ung bướu

PHẪU THUẬT CẮT ĐẦU TỤY BẢO TỒN TÁ TRÀNG ĐIỀU TRỊ U ĐẶC GIẢ NHÚ CỦA TỤY

Khoa phẫu thuật nhi, Bệnh viện đa khoa Saint Paul, Hà nội                                                                         

Tóm tắt

Mục đích: Báo cáo kết quả phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng điều trị u đặc giả nhú của tụy (UĐGNCT) ở trẻ em

Phương pháp: Báo cáo 2 ca bệnh và tổng quan y văn

Kết quả: 2 Bệnh nhân (BN) là 2 trẻ nữ 10,12 tuổi vào viện vì vì đau bụng vùng thượng vị. Siêu âm, CT và MRI ổ bụng phát hiện thấy khối u vùng đầu tụy đường kính 40×50 mm và 60×70 mm, tính chất không đồng nhất, ranh giới rõ, không gây giãn ống tuỵ, không xâm lấn các tạng xung quanh. Các xét nghiêm bao gồm CEA, CA 19 – 9, AFP không có bất thường. Sinh thiết kim cắt dưới siêu âm cho kết quả (UĐGNCT). Hai BN được phẫu thuật cắt đầu tuỵ bảo tồn tá tràng cải tiến theo phương pháp Andersen : cắt gần hết đầu tụy cùng với khối u, với ranh giới bên trái là gần bờ phải của tĩnh mạch cửa và bên phải là sát bờ trái của ống mật chủ, bảo tồn cung mạch tuỵ- tá tràng phía sau. Sau đó nối phần mép trước còn lại của đầu tuỵ với hỗng tràng bên- bên. Không có tai biến trong mổ, không cần tuyền máu trong mổ. Thời gian mổ là 120 và 140 phút. Sau mổ cả 2 BN hồi phục tốt, không có biến chứng và được ra viện ngày thứ 10 sau mổ. Theo dõi sau mổ 10 và 6 tháng 2 BN có sức khỏe tốt, siêu âm không thấy u tái phát.

Kết luận: Cắt gần hết đầu tuỵ bảo tồn tá tràng với u đầu tuỵ giúp bảo tồn tối đa nhu mô tuỵ và ống tiêu hoá có thể là lựa chọn tốt trong điều trị u đặc giả nhú vị trí đầu tụy.

Từ khoá: U đặc giả nhú, cắt đầu tuỵ bảo tồn tá tràng

 

Duodenum-preserving pancreatic head resection for solid pseudopapilar tumor of pancreas

Department of pediatric surgery, Saint Paul Hospital

Abstract

Aim: To report result of duodenum-preserving pancreatic head resection for pancreatic solid pseudopapillar tumor (PSPT) in children.

Methods: Retrospective study of two cases report and review of the literature.

 

Results: 10 and 12-year-old girls were admitted to our hospital for upper abdominal pain.  Ultrasound, CT scan and MRI revealed a tumor in the pancreatic head with diameter 40x50mm, and 60x70mm respectively, heterogenous structure, well defined borders. The tumor compressed but did not invade adjacent structures. Laboratory investigations, including CEA, CA 19-9, AFP, were normal. Cutting needle biopsy showed PSPT and the patients were indicated for surgery. A subtotal resection of pancreatic head en-bloc with the tumor was done in both patients modified by Andersen, with the  from the left margin near the right border of the superior mesenteric vein and the right margin close to the left border of the prepapillary common bile duct, preserving the posterior duodenopancreatic vessels. The remained anterior rim of the pancreatic head was anastomosed to a jejunal Roux-en-Y loop in a side-to-side fashion. There was no intraoperative complication, no blood transfusion. Operative duration was 120 and 140 minutes respectively. The children recovered well without complication after the operation and were discharged at 10th day postoperatively. At follow up 10 months and 6 months, they were in good health and ultrasound showed no recurrence.

Conclusions: Duodenum-preserving pancreatic head resection with advantage of maximal preservation of pancreatic tissue and gastro-intestinal tract can be a good option for management of PSPT in children with head location.

Key words: Solid pseudopapillary neoplasm of pancreas, duodenum-preserving pancreatic head resection.

Đặt vấn đề

UĐGNCT là bệnh lý hiếm gặp, chỉ chiếm 1 – 2% trong các loại u của tụy ngoại tiết. Cho đến năm 2014 mới có 2800 ca được thống kê trên y văn quốc tế [1]. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân nữ, trẻ tuổi, tỷ lệ nam : nữ là 9,78 : 1, độ tuổi trung bình phát hiện bệnh là 21,97 tuổi ( 2 tuổi đến 85 tuổi) [2]. Ban đầu khối u này được gọi với tên u Frantz năm 1959 khi Frant là người đầu tiên mô tả về khối u này. Từ đó nhiều nghiên cứu được tiến hành và khối u này được gọi với nhiều tên gọi khác nhau như: u đặc – nang, u đặc – nhú, u nhú – nang… cho tới năm 1996 tổ chức y tế thế giới đã thống nhất gọi tên khối u là u đặc giả nhú của tụy [3]. Đây là loại u có bệnh học chưa rõ ràng, độ ác tính thấp, tỉ lệ tái phát và di căn thấp. Cho đến nay các phẫu thuật cắt u (cắt khối tá tụy, cắt tụy trung tâm, cắt thân và đuôi tụy, cắt đuôi tụy kèm cắt lách, cắt tụy không điển hình, cắt toàn bộ tụy, cắt bỏ u) vẫn là phương pháp điều trị chính cho bệnh này. Tỷ lệ sống sau phẫu thuật 5 năm khoảng 95%, tỷ lệ tái phát khoảng 6.63% [2]. Tuy nhiên một số nghiên cứu về chức năng tụy sau phẫu thuật cắt tụy trên bệnh nhân chấn thương tụy, u tụy, viêm tụy mạn có những rối loạn chức năng tụy nội tiết và ngoại tiết đáng kể [4,5,6,7,8]. Ngày nay những trường hợp u tuỵ được phát hiện khi chưa có triệu chứng ngày càng tăng nhờ vào sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh [9]. Với u đầu tuỵ, cho đến nay các phương pháp tiêu chuẩn được thực hiện thường là cắt khối tá tuỵ hoặc cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị. Với sự phát triển của trang thiết bị phẫu thuật cũng như trình độ của phẫu thuật viên thì các phẫu thuật trên ngày càng có biến chứng và tỷ lệ tử vong thấp hơn so với trước đây. Tuy vậy, một phần lớn nhu mô tuỵ lành bị mất đi và chức năng của các cơ quan lân cận cũng bị ảnh hưởng lớn [10]. Do đó phẫu thuật cắt đầu tuỵ bảo tồn tá tràng được đưa ra để giải quyết các vấn đề trên. Phương pháp này được Beger giới thiệu lần đầu tiên năm 1985 trên một bệnh nhân viêm tuỵ mạn [11]. Từ đó phương pháp này được mở rộng phạm vi chỉ định cho các trường hợp u lành tính hoặc ác tính thấp vùng đầu tuỵ có kích thước lớn không thể khoét bỏ u đơn thuần được [12]. Năm 2004 Andersen và cộng sự báo cáo phương pháp cắt gần hết đầu tuỵ bảo tồn tá tràng cải tiến từ phương pháp của Berger [13]. Các báo cáo của Việt Nam trước đây đa số các bệnh nhân được cắt khối tá tụy hoặc cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách cho bệnh lý này, theo tìm hiểu của chúng tôi cho đến nay mới có 1 báo cáo về cắt đầu tuỵ bảo tồn tá tràng cho 6 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy điều trị các bệnh nhân chấn thương đầu tuỵ và khối u có độ ác tính thấp vùng đầu tụy ở người lớn [14]. Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về cắt đầu tuỵ bảo tồn tá tràng được báo cáo ở trẻ em. Chúng tôi thông báo hai trường hợp u đặc giả nhú của tụy được phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng thành công tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. Phẫu thuật này tuy khó thực hiện nhưng có ưu điểm là bảo tồn tối đa nhu mô tụy lành, bảo tồn được nguyên vẹn cấu trúc giải phẫu của các tạng lân cận, nhờ đó mà có thể hạn chế được những biến chứng lâu dài về tiêu hoá, chức năng tụy nội tiết và ngoại tiết.

 

Báo cáo ca bệnh

Ca bệnh 1: Bệnh nhân nữ 10 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng thượng vị, bệnh trước vào viện một tuần, không sốt, không nôn, không chán ăn, không gày sút cân. Khám lâm sàng sờ thấy khối u ổ bụng 6-7 cm vùng thượng vị lệch phải, di động kém, ấn tức. Siêu âm ổ bụng phát hiện khối u đầu tụy kích thước 60 mm × 70 mm, có vỏ rõ, bờ đều ranh giới rõ, tăng âm nhẹ. Chụp cắt lớp vi tính ( CLVT)  ổ bụng thấy vùng đầu tuỵ có một khối u kích thước 60mm × 70 mm, giảm tỷ trọng, bờ đều, ranh giới rõ, bắt thuốc cản quang không đồng nhất, không thấy xâm lấn tổ chức xung quanh, không thấy khối bất thường ở các cơ quan khác trong ổ bụng. Bệnh nhân được sinh thiết khối u bằng kim cắt dưới hướng dẫn siêu âm với kết quả: UĐGNCT. Các xét nghiệm chất chỉ điểm khối u CEA, CA 19-9, AFP trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật: Vào bụng bằng đường ngang dưới bờ sườn, quan sát thấy khối u vùng đầu tụy kích thước 6 cm× 7 cm, có vỏ, bờ rõ, kiểm tra thấy các tạng ổ bụng và phúc mạc không có nhân di căn. Chúng tôi cắt gần hết đầu tuỵ cùng với khối u, với ranh giới bên trái là gần bờ phải của tĩnh mạch cửa và bên phải là sát bờ trái của ống mật chủ, bảo tồn cung mạch tuỵ- tá tràng phía sau. Sau đó nối phần mép trước còn lại của đầu tuỵ với hỗng tràng bên- bên. Không có tai biến trong mổ, không cần tuyền máu trong mổ. Không có tai biến trong mổ, lượng máu mất không đáng kể. Thời gian phẫu thuật 120 phút. Hậu phẫu ổn định, trung tiện ngày thứ 3, ăn đường miệng sau mổ ngày thứ 5, ra viện sau mổ 10 ngày.

Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: U đặc giả nhú của tụy.

Hình 1: Hình ảnh giải phẫu bệnh qua sinh thiết kim cắt: hình nhú giả, xuất huyết trong u (PP nhuộm HE × 400, PASx 400)

Hình 2: Hình ảnh CLVT khối u giảm tỷ trọng, sau tiêm thuốc cản quang khối u ngấm thuốc nhẹ, không đồng nhất

Hình 3: Hình ảnh khoang trống đầu tuỵ và khối u được lấy bỏ

Bệnh nhân tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng sau mổ thấy phục hồi sức khoẻ tốt, tăng cân, không tiêu chảy khi chế độ ăn có mỡ. Siêu âm ổ bụng không thấy khối tái phát, di căn. Xét nghiệm đường máu, amylase máu trong giới hạn bình thường.

Ca bệnh 2: BN nữ 12 tuổi vào viện vì đau bụng vùng thượng vị. Khám phát hiện khối u ổ bụng vùng thượng vị lệch P, kích thước 5×6 cm, ấn tức, di động kém. Siêu âm ổ bụng phát hiện khối u vùng đầu tụy kích thước 40×60 mm, giảm âm không đồng nhất. CT ổ bụng dựng hình thấy khối u lớn đầu tụy kích thước 40x 60 cm, tỷ trọng không đồng nhất, ngấm thuốc nhẹ, xét nghiệm CEA, CA 19-9 trong giới hạn bình thường. Sinh thiết u bằng kim cắt dưới hướng dẫn siêu âm : UĐGNCT .Bệnh nhân được phẫu thuật cắt đầu tụy, bảo tồn tá tràng ( tương tự BN ca bệnh 1). Trong mổ mất máu không đáng kể, không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ. Bệnh nhân ăn đường miệng sau mổ 5 ngày, xuất viện sau mổ 10 ngày. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ UDGNCT. Bệnh nhân tái khám sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sức khỏe tốt, không có biểu hiện tiêu chảy, siêu âm ổ bụng không thấy u tái phát, xét nghiệm Glucose máu và Amylase máu bình thường.

 

Bàn luận

UĐGNCT là khối u có độ ác tính thấp, theo nghiên cứu của Law và cộng sự, tỷ lệ di căn xa 5.6- 9 %, thường gặp nhất di căn gan, di căn hạch rất hiếm chỉ 0,5- 2,5 %[1]. Điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật triệt căn, cắt bỏ khối u và khối di căn nếu có. Các phương pháp phẫu thuật khác nhau phụ thuộc vào vị trí của khối u trên tụy. Các phẫu thuật thường quy để cắt bỏ u tuỵ vị trí đầu tuỵ như cắt khối tá tuỵ, u vị trí thân và đuôi tuỵ được cắt tuỵ xa kèm hoặc không kèm cắt lách, u đa ổ phải cắt toàn bộ tuỵ [15]. Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu tập trung vào vấn đề cắt tụy theo phân chia tụy với mục tiêu với mục tiêu bảo tồn tối đa nhu mô tụy lành, giữ được chức năng của các cơ quan lân cận mà vẫn đảm bảo điều trị triệt căn các khối u tụy lành tính, giáp biên và u có độ ác tính thấp [16]. Với các khối u ở đầu tụy ác tính có chỉ định phẫu thuật cắt khối tá tụy hoặc cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị có chỉ định bắt buộc. Tuy nhiên với các u lành tính hoặc độ ác tính thấp có thể sử dụng phương pháp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng, cắt đầu tụy và cắt đoạn tá tràng [15,16]. Kỹ thuật cắt đầu tuỵ bảo tồn tá tràng được Berger công bố năm 1985. Ông cắt đoạn đầu tuỵ, bớt lại mép tuỵ sát tá tràng và mỏm móc, khâu đóng ống tuỵ chính sát ngã ba đường mật tuỵ, nối hỗng tràng với phần tuỵ xa còn lại [11]. Năm 2004 Andersen và cộng sự báo cáo phẫu thuật cắt gần hết đầu tuỵ cùng với khối u cải tiến từ phương pháp của Berger, ông không phẫu tích hoàn toàn phần sau đầu tuỵ để cắt đoạn đầu tuỵ mà cắt phần trước của đầu tuỵ, bớt lại thành sau nhu mô tuỵ lành, sau đó đưa quai hỗng tràng lên nối với phần khuyết đầu tuỵ vừa cắt bỏ bên- bên kiểu Roux-en-Y [13]. Hai bệnh nhân của chúng tôi được cắt gần hết đầu tụy bảo tồn tá tràng theo phương pháp Andersen với kết quả tốt. Tuy nhiên thời gian theo dõi sau mổ chưa đủ dài để đánh giá tái phát và di căn.

Ngoài ra trong trường hợp khối u nhỏ có thể dùng phương pháp “khoét” u ( enucleation). Ở Nhật Bản có tới 35% các trường hợp U ĐGN ở đầu tụy được mổ khoét u[17].  Theo một nghiên cứu tổng quan về u đặc giả nhú của tụy từ năm 2000- 2012 có 2285 bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó 48,6 % bệnh nhân được cắt tụy xa, 24,2% cắt khối tá tụy, 4% bệnh nhân được cắt tụy trung tâm, 9% cắt “khoét” u, chỉ 13% bệnh nhân mổ cắt tụy không điển hình [1]. Theo số liệu trên ta thấy phương pháp cắt đầu tuỵ bảo tồn tá tràng chưa được áp dụng rộng rãi cho UĐGNCT, vẫn có tới 24,2 % các trường hợp phải cắt khối tá tuỵ.

Để có được lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân cần có chẩn đoán đúng từ trước mổ. Đặc biệt cần chẩn đoán phân biệt với các u ác tính khác của tụy. Triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, biểu hiện thường gặp nhất là đau bụng và sờ thấy khối u bụng. Đôi khi phát hiện tình cờ qua siêu âm. Trên siêu âm thấy khối u có ranh giới rõ, không đồng nhất. Hình ảnh đặc trưng của UĐGNCT trên CLVT ổ bụng là hình ảnh một khối kích thước lớn, bờ u rõ nét, tỷ trọng khối u không đều do chảy máu, hoại tử và có thành phần đặc, thành phần nang trong u. Sau khi tiêm thuốc cản quang phần đặc ngấm thuốc còn phần nang và hoại tử thì không[18]. CHT ổ bụng giúp làm rõ hơn vỏ của u, đánh giá xâm lấn của u vào mạch máu, chảy máu và hoại tử trong u, đánh giá được tổ chức nang và cấp máu cho khối u, bổ sung thêm cho CLVT về chẩn đoán và đánh giá khả năng cắt u[17]. Bệnh nhân của chúng tôi có hình ảnh siêu âm và CLVT và CHT ổ bụng tương tự như trên. Ngoài ra sinh thiết u bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của nội soi siêu âm cũng được khuyến cáo cho các khối u vị trí đầu tụy để khẳng định chẩn đoán và lên kế hoạch phẫu thuật phù hợp. Bệnh nhân của chúng tôi đã được làm sinh thiết kim cắt dưới hướng dẫn siêu âm với kết quả là UĐGN do đó mà chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng thay vì cắt khối tá tụy cho những trường hợp này. Hoá mô miễn dịch được thược hiện trong những trường hợp hình ảnh giải phẫu bệnh không rõ ràng. Theo đa số các nghiên cứu, khối u dương tính với α-1- antitrypsin, α-1-antichymotrypsin, thụ thể progesteron, β- catenin, CD 10, CD56, Vimentin, âm tính với AE1/AE3 cytokeratins, Synaptophysin, Chromogranin A trypsin[17]. Ở các bệnh nhân của chúng tôi có hình ảnh CLVT, CHT, giải phẫu bệnh điển hình nên không làm thêm hoá mô miễn dịch.

Để bảo tổn tá tràng trong kỹ thuật cắt gần hết đầu tụy thì rất cần sự bảo tồn cung mạch phía sau của các nhánh cung mạch tá tụy nằm ở bờ mạc treo tá tràng sát tá tràng là rất quan trọng để đảm bảo cấp máu cho tá tràng. Một phần nhỏ mép tụy (5-10 mm) và phần ống tuỵ chính phía đầu tuỵ giữa thành tá tràng và ống mật chủ cũng được giữ lại. Mạch nuôi tá tràng, đầu tụy xuất phát từ động mạch vị trá tràng tách ra từ động mạch gan chung, sau đó chia thành hai nhánh động mạch tá tụy trước trên và sau trên. Hai nhánh này tiếp nối với hai nhánh tương ứng là động mạch tá tụy trước dưới và sau dưới xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên tạo thành hai cung mạch mặt trước và mặt sau của đầu tụy đi theo cung tá tràng, cho các nhánh từ cung vào nuôi tá tràng [19]. Trong khi cắt đầu tụy cần phẫu tích thắt từng nhánh nhỏ của cung động mạch tá tụy trước vào tá tràng cho tới nhú Vater, bảo tồn các nhánh từ cung động mạch tá tụy sau vào tá tràng. Đây là phương pháp mổ khó, cần độ tỉ mỉ, chính xác cao, chỉ được thực hiện ở một số trung tâm lớn và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Trong nghiên cứu của Juhan Lee và cộng sự, tại bệnh viện Yonsei, Hàn Quốc, từ tháng 10/ 2004 tới tháng 3/2019 có 6 trường hợp được phẫu thuật cắt đầu tuỵ bảo tồn tá tràng do u đầu tuỵ lành tính hoặc độ ác tính thấp. Tuổi mổ trung bình 60,3 tuổi( 27-75), thời gian mổ trung bình, lượng máu mất trung bình và thời gian nằm viện trung bình lần lượt là 442,5 phút, 680 ml và 19,2 ngày. 5 bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là u nhú nhầy ống tuỵ và 1 bệnh nhân u đặc giả nhú. Không có biến chứng tử vong, tuy nhiên có 5/6 bệnh nhân có các biến chứng sau: 1 bệnh nhân chậm rỗng dạ dày. Một bệnh nhân bị rò tuỵ sau đó hình thành nang giả tuỵ, 2 bệnh nhân bị hẹp đường mật sau mổ được điều trị bằng dẫn lưu mật qua da; bệnh nhân còn lại bị loét tá tràng tái diễn do thiếu máu tá tràng gây hẹp. Ban đầu bệnh nhân được nong bóng đoạn tá tràng hẹp qua nội soi nhưng thất bại, về sau phải phẫu thuật nối vị tràng. Trong thời gian theo dõi trung bình 24 tháng không thấy có tái phát [16]. Tương tự với nghiên cứu của Sperti và cộng sự trong số 13 bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp này, có tới 9 bệnh nhân có biến chứng ( 69%):4 bn rò tuỵ (31%), 3 bn rò mật ( 23%), Abcess tuỵ và xuất huyết tiêu hoá ở 1 bệnh nhân, 1 bệnh nhân vỡ lách đột ngột sau mổ. Trong đó 2 bệnh nhân phải phẫu thuật lại. Theo dõi lâu dài không có biến chứng tuỵ nội tiết [15]. Tỷ lệ biến chứng theo các tác giả khác trên 47 bệnh nhân là 46% ( trong khoảng 24%- 55%), không có biến chứng tử vong [19-24]. Báo cáo của Đoàn Tiến Mỹ và cộng sự năm 2014 trên 6 bệnh nhân được phẫu thuật cắt đầu tuỵ bảo tồn tá tràng ( 4 bệnh nhân chấn thương đầu tuỵ, 2 bệnh nhân u giáp biên đầu tuỵ ) có 2 bệnh nhân sau mổ do chấn thương tuỵ bị rò tuỵ, điều trị nội khoa tự khỏi, 4 bệnh nhân còn lại hồi phục sức khoẻ tốt [14]. Hai bệnh nhân của chúng tôi không có ghi nhận các biến chứng trên, thời gian phẫu thuật cũng ngắn hơn nhiều ( 120 phút và 140 phút). Có thể do bệnh nhân trẻ em, quá trình phẫu tích dễ dàng hơn. Hơn nữa chúng tôi sử dụng phương pháp mổ cải tiến của Andersen, giúp giảm thời gian phẫu tích cắt đoạn đầu tuỵ, hạn chế được nguy cơ tổn thương các mạch máu lớn ( tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa, bó mạch lách) và ống mật chủ. Nhờ đó giúp giảm các tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ.

Theo các nghiên cứu dài hạn, phẫu thuật cắt đầu tuỵ bảo tồn tá tràng có nhiều lợi ích hơn, chức năng tuỵ nội tiết và ngoại tiết tốt hơn nhiều so với các phẫu thuật truyền thống. Chức năng tuỵ ngoại tiết bị ảnh hưởng ngay sau mổ ở các bệnh nhân cắt khối tá tuỵ nhưng không thấy ghi nhận ở bệnh nhân cắt đầu tuỵ bảo tồn tá tràng. Một nghiên cứu theo dõi chức năng tụy dài hạn ở 14 bệnh nhân chấn thương tụy được phẫu thuật cắt tụy hoặc không cắt tụy trong thời gian trung bình 23 năm 5 tháng cho thấy kết quả như sau:Trong số 14 bệnh nhân chấn thương tụy, 6 bệnh nhân phải phẫu thuật cắt tụy và 8 bệnh nhân không phải cắt tụy. 1 bệnh nhân phải cắt khối tá tụy có biểu hiện tăng đường huyết sau mổ cần kiểm soát thường xuyên bằng Insulin và thuốc uống, bệnh nhân này cũng có biểu hiện tiêu chảy khi kích thích bằng chế độ ăn có mỡ và phải uống bổ sung men tụy ngoại tiết. Trong 4 bệnh nhân phải cắt tụy xa có 2 bệnh nhân có biểu hiện đái tháo đường sau 19 và 24 năm sau phẫu thuật, 2 bệnh nhân này cũng có triệu chứng tiêu chảy khi kích thích bằng chế độ ăn có mỡ. Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra tỷ lệ suy chức năng tụy nội tiết sau mổ cắt khối tá tụy cho các bệnh nhân u tụy từ 4,8% đến 8% với thời gian theo dõi ít hơn 21 tháng[5,6,8]. Hay một nghiên cứu hồi cứu trên 90 bệnh nhân mổ cắt khối tá tụy do viêm tụy mạn có tới 23% bệnh nhân có biểu hiện tiểu đường trong thời gian theo dõi 34 tháng[4]. So sánh các nghiên cứu trên ta thấy rõ được ưu điểm và những lợi ích lâu dài của phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng so với các phương pháp phẫu thuật tuyền thống. Ngoài ra việc bảo tồn nguyên vẹn tá tràng và đường mật trong phương pháp này giúp cho chức năng tiêu hoá, hấp thu được duy trì như bình thường, bệnh nhân tránh được các biến chứng của các miệng nối: mật ruột, tuỵ ruột, tuỵ dạ dày, dạ dày- hỗng tràng… trong phẫu thuật cắt khối tá tuỵ như biến chứng chậm rỗng dạ dày,  hội chứng Dumping, viêm loét miệng nối, hẹp miệng nối… Nhờ đó nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật, đặc biệt là các bệnh nhân trẻ tuổi

Kết luận

UĐGN của tụy là một bệnh hiếm gặp, có độ ác tính thấp, có thể chẩn đoán xác định được trước mổ dựa trên CT và sinh thiết kim, qua đó lập kế hoạch phẫu thuật tối ưu cho BN trước mổ, tránh sang chấn tối đa cho BN. Với trường hợp u ở đầu tụy, không có xâm lấn mạch máu và các tạng xung quanh, phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng là phương pháp tối ưu, an toàn, lấy được toàn bộ khối u, bảo tồn tối đa nhu mô tụy. Tuy nhiên cần phải thực hiện bởi các phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm về phẫu thuật tuỵ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Law et al. A Systematic review of solid- psedopapillary neoplasms- are these rare lesions?. Pancreas. 2014 Apr;43(3):331-7.
  2. Theodossios Papavramidis, MD, Spiros Papavramidis, MD, PhD. Solid pseudopapillary of the pancreas: Review of 718 Patients Reported in English literature. JOP. Jamcollsurg. 2005 Jun;Vol. 200, No. 6: 965-226.
  3. Jin-Young Choi et al. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: Typical and atypical manifestations. ajronline.org. 2016 Aug;187:W178-W186.
  4. Hutchins RR, Hart RS et al. Long-term results of distal pancreatectomy for chronic pancreatitis in 90 patients. Ann Surg 2002; 236:612-618.
  5. King J, Kazanjian K et al. Distal pancreatectomy: incidence of postoperative diabetes. J Gastrointest Surg 2008; 12:1548-1553.
  6. Lillemoe KD et al. Distal pancreatectomy: indications and outcomes in 235 patients. Ann Surg 1999; 229:693-698; discussion 698-700.
  7. Toshio Morita et al. Long-term outcomes of pancreatic function following pancreatic trauma. Kurume Medical Journal,2016 Ap­­r, Vol.63,No.3.
  8. Shoup M, Brennan MF et al. The value of splenic preservation with distal pancreatectomy. Arch Surg 2002; 137:164-168.
  9. Klöppel G, Kosmahl M. Cystic lesions and neoplasms of the pancreas. The features are becoming clearer. Pancreatology 2001; 1:648-655.
  10. Beger HG, Rau BM. New advances in pancreatic surgery. Curr Opin Gastroenterol 2007; 23: 522-534
  11. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R, Büchler M, Limmer J. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. Surgery 1985; 97: 467-473
  12. Beger HG, Gansauge F, Siech M, et al. Duodenum-preserving total pancreatic head resection for cystic neoplastic lesions in the head of the pancreas. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15: 149-156.
  13. Andersen DK, Topazian MD. Pancreatic head excavation: a variation on the theme of duodenum-preserving pancreatic head resection. Arch Surg 2004; 139: 375-379
  14. Đoàn Tiến Mỹ, Nguyễn Tấn Cường, Phạm Hữu Thiện Chí, và cộng sự. Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng cho bệnh lý lành tính hay chấn thương vùng đầu tụy. Tạp chí Y học tp. Hồ Chí Minh. 2014. tập 18: phụ bản của số 2.
  15. Parenchyma-sparing pancreatectomies for benign or border-line tumors of the pancreas .Cosimo Sperti, Valentina Beltrame, Anna Caterina Milanetto, Margherita Moro, Sergio Pedrazzoli . World J Gastrointest Oncol 2010 June 15; 2(6): 272-281 ISSN 1948-5204 (online)
  16. Juhan Lee, Jin Hong Lim, Sung Hoon Kim, Hyun Ki Kim, Seung Woo Park, Jae Bock Chung, and Kyung Sik Kim. Duodenum-preserving pancreatic head resection in benign and low-grade malignant pancreatic tumors. Korean J Hepatobiliary Pancreas Surg 2013;17:126-130 .
  17. Dhakshina Moorthy Ganeshan, Erik Paulson, Eric P. Tamm,et al. Solid pseudo-papillary tumors of the pancreas: current update. Abdominal imaging, 2013 Jun; Doi: 10.1007/s00261-013-0015-7.
  18. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thành Khiêm, Phạm Thế Anh và cộng sự. U đặc giả nhú của tụy: Chẩn đoán và điều trị. Y học thực hành, 10/ 2011;788: 60-63.
  19. Hồ Văn Linh . đánh giá kết quâ phẫu thuật
cắt đầu tụy – tá tràng trong điều trị ung thư bóng vater. Luận án Tiến sỹ y học. chuyên ngành: ngoại tiêu hóa mã số: 62.72.01.25. Đại học Y Huế – 2016
  20. Naritomi G, Tanaka M, Matsunaga H, Yokohata K, Ogawa Y, Chijiiwa K, Yamaguchi K. Pancreatic head resection with and without preservation of the duodenum: different postoperative gastric motility. Surgery 1996; 120: 831-837
  21. Siech M, Mattfeldt T, Schlosser W, Beger HG. Duodenum- preserving pancreatic head resection in patients with benign and borderline tumors of the pancreatic head. Langenbecks Arch Surg 2000; 385: 229-233
  22. Ahn YJ, Kim SW, Park YC, Jang JY, Yoon YS, Park YH. Duodenal-preserving resection of the head of the pancreas and pancreatic head resection with second-portion duodenectomy for benign lesions, low-grade malignancies, and early carcin- oma involving the periampullary region. Arch Surg 2003; 138: 162-168; discussion 168
  23. Aspelund G, Topazian MD, Lee JH, Andersen DK. Improved outcomes for benign disease with limited pancreatic head resection. J Gastrointest Surg 2005; 9: 400-409
  24. Paik KY, Choi SH. Experience of limited pancreatic head resection for management of branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm in a single center. World J Gastroenterol 2009; 15: 2904-2907
  25. Horiguchi A, Miyakawa S, Ishihara S, Ito M, Asano Y, Furusawa K, Shimizu T, Yamamoto T. Surgical design and outcome of duodenum-preserving pancreatic head resection for benign or low-grade malignant tumors. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009; Epub ahead of print