KẾT QUẢ BƠM HƠI ĐẠI TRÀNG ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN
Trần Ngọc Sơn *, Phạm Đức Hiệp**
* Bệnh viện Xanh Pon, ** Bệnh viện sản nhi Bắc Giang.
Tác giả liên lạc: BS Phạm Đức Hiệp, ĐT: 0977693524, Email: hiep240408@gmail.com.
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bơm hơi đại tràng điều trị lồng ruột ở trẻ lớn.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp bệnh nhân (BN) trên 24 tháng tuổi bị lồng ruột được điều trị bằng bơm hơi đại tràng tại Bệnh viện Nhi trung ương từ 01/01/2015 đến 31/12/2015.
Kết quả: Có 169 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu, thấp nhất là 25 tháng cao nhất là 14 tuổi. Chuẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng (đau bụng cơn 100%, nôn 52,1%, ỉa máu 3,6%, sờ thấy khối lồng 13,6%) và siêu âm với 100% có hình ảnh bia bắn điển hình. Tất cả BN được chỉ định bơm hơi tháo lồng với kết quả 98,2% thành công, không có tai biến và tử vong. 5 BN được chỉ định phẫu thuật gồm: 3BN tháo lồng không thành công (1BN có túi thừa Meckel, 1BN có u ruột non), 1 BN tái phát nhiều lần, 1 BN bị polyp manh tràng không cắt được bằng nội soi tiêu hóa. 5 bệnh nhân phát hiện nguyên nhân thực thể gồm: 3BN kể trên và 2BN bị polyp đại tràng được cắt qua nội soi đại tràng. Tỉ lệ tái phát sau tháo lồng bằng hơi là 17,5%.
Kết luận: Bơm hơi đại tràng điều trị lồng ruột ở trẻ lớn là một thủ thuật an toàn và hiệu quả.
Từ khóa: Lồng ruột, bơm hơi đại tràng.
RESULTS OF TREATMENT OF INTUSSUSCEPTION IN OLDER CHILDREN
Tran Ngoc Son, Pham Duc Hiep
ABSTRACT
Objective: To present our results of treatment of intussusception in older children
Methods: Retrospective study of all patient over 24 months of age treated by air enema reduction at National Hospital of Pediatrics for intussusception from 01.01.2015 to 12.31.2015.
Results: 169 patients were enrolled in the study with age from 25-month to 14 years. Diagnosis was based on clinical presentations (abdominal pain 100%, vomiting 52.1%, 3.6% bloody stool, 13.6% palpable mass) and ultrasound as 100% cases were with typical target sign. Air enema reduction was performed in all cases with 98.2% successful rate and no complications or mortality. 5 patients underwent surgery: 3 for failed air enema reduction (2 of them had pathologic lead point: Meckel’s diverticulum and intestinal tumor), one for multiple recurrence, one for a caecal polyp unmanageable by colonoscopy. In total 5 patients with pathologic lead point, apart from 3 above-mentioned cases, 2 patients had colonic polyp, removed successfully by colonoscopy. The overal rate of recurrent intussuseption after treatment by air enema reduction was 17.5%.
Conclusions: Air-enema reduction for intussusception in older children is safe end effective.
Keywords: Intussusception, air enema reduction.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em, tuy nhiên so với trẻ nhũ nhi thì lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi hiếm gặp hơn do đó chuẩn đoán đôi khi cũng gặp khó khăn, theo Nguyễn Thanh Liêm(3) chỉ có 3,7% lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi được chuẩn đoán đúng ở tuyến trước, chuẩn đoán khi đến viện Nhi trung ương có chính xác hơn nhưng cũng chỉ chiếm 55%.
Lồng ruột (LR) có thể được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau, tuy nhiên chỉ định điều trị với trẻ lớn vẫn chưa thống nhất. Một số tác giả như Suzanne Schuh(8) ….cho rằng lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi đặc biệt là trẻ trên 5 tuổi thường có nguyên nhân thực thể và hay tái phát vì vậy nên điều trị bằng phẫu thuật. Ngược lại nghiên cứu của một số tác giả khác như Natalia Simanovsky(1) cho thấy chỉ có khoảng 20-25% lồng ruột ở trẻ lớn là có nguyên nhân thực thể do đó phẫu thuật chỉ nên đặt ra khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc tìm thấy nguyên nhân thực thể. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về các phương pháp điều trị lồng ruột ở trẻ nhũ nhi, tuy nhiên có rất ít nghiên cứu được thực hiện với trẻ lớn. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả bơm hơi đại tràng trong điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại bệnh viện Nhi trung ương.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành hồi cứu tất cả bệnh nhân từ trên 24 tháng tuổi đến dưới 16 tuổi được điều trị lồng ruột tại Bệnh viện Nhi trung ương từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2015. Trường hợp một bênh nhân bị lồng ruột tái phát nhiều lần trong khoảng thời gian nghiên cứu thì lấy lần đầu vào nghiên cứu, những lần sau tính vào kết quả theo dõi. Tất cả bệnh nhân được theo dõi sau ra viện từ 6 tháng đến 18 tháng bằng phương pháp phỏng vấn qua điện thoại. Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm tuổi, giới, tiền sử lồng ruột, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định điều trị, kết quả điều trị, theo dõi sau điều trị. Các thuật toán thống kê sử dụng để so sánh bao gồm t-test với các biến định lượng và X2 với các biến định tính.
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu có 619 bệnh nhân bị lồng ruột được điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương, trong đó 169 BN (27,3%) thuộc đối tượng nghiên cứu, 450BN dưới 24 tháng tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2,4. Tuổi trung vi là 34 tháng, thấp nhất là 25 tháng, cao nhất là 14 tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh giảm nhanh chóng theo tuổi, có tới 89,9% BN dưới 60 tháng tuổi (5 tuổi), đây cũng là danh giới giữa hai nhóm tuổi còn nhiều tranh cãi trong y văn. Do đó trong nghiên cứu này chúng tôi phân bố đối tượng nghiên cứu thành hai nhóm: nhóm 1: từ 24 tháng đến 60 tháng tuổi và nhóm 2: trên 60 tháng tuổi (5 tuổi).
Biểu đồ 1. Phân bố bệnh theo tuổi
Trong nghiên cứu này 67,5% là lồng ruột lần đầu, 32,5% là lồng ruột tái phát. 81,7% vào viện trước 24 giờ tính từ thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên, 13% vào viện từ 24 – 48 giờ, 5,3% vào viện muộn sau 48 giờ.
Bảng 1: triệu chứng lâm sàng.
| Nhóm tuổi | Tổng
(n=169) |
P
|
|||
| 24 tháng – 5 tuổi
(n=152) |
>5 tuổi
(n=17) |
||||
|
Triệu chứng lâm sàng |
Đau bụng cơn | 152
100% |
17
100% |
169
100% |
|
| Nôn | 82
53,9% |
6
35,3% |
88
52,1% |
0,144 | |
| ỉa máu | 5
3,3% |
1
5,9% |
6
3,6% |
0,476 | |
| Sờ thấy khối lồng | 22
14,5% |
1
5,9% |
23
13,6% |
0,474 | |
Số BN có đầy đủ 3 triệu chứng (đau bụng cơn, nôn, ỉa máu) chiếm 1,78% (3BN) và chỉ có 1BN (0,6%) có đầy đủ cả 4 triệu chứng trên. Theo bảng 1, tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng không có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm tuổi.
Ngoài các triệu chứng chính trên thì 7 BN có kèm theo sốt nhẹ, 16 BN (9,5%) có biểu hiện viêm ruột (đi ngoài phân lỏng), không có BN nào bị sốc, không có BN nào có biểu hiện mất nước nặng.
Tất cả BN đều có hình ảnh lồng ruột điển hình trên siêu âm (hình bia bắn). Một trường hợp siêu âm phát hiện nguyên nhân gây lồng ruột là polyp đại tràng.
Tất cả 169 BN được chỉ định bơm hơi đại tràng. BN bị polyp đại tràng phát hiện bằng siêu âm cũng được chỉ định tháo lồng bằng hơi để sau đó cắt popyp bằng nội soi đại tràng. 166 BN (98,2%) được tháo lồng thành công (kể cả BN bị polyp kể trên), không có tai biến và tử vong.
Bảng 2. Mối liên quan giữa nguyên nhân LR, kết quả bơm hơi tháo lồng và tỷ lệ tái phát với nhóm tuổi
| Nhóm tuổi | Tổng
(n=169) |
P |
||
| 24 tháng – 5 tuổi (n=152) | >5 tuổi (n=17) | |||
| Lồng ruột có nguyên nhân | 2
1,3% |
3
17,6% |
5
3% |
0,008 |
| Bơm hơi thành công | 151
99,3% |
15
88,2% |
166
98,2% |
0,027 |
| Tái phát | 28
18,4% |
1
5,9% |
29
17,2% |
0,311 |
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5BN được chỉ định phẫu thuật, trong số đó 3BN tháo lồng không thành công (2 BN có nguyên nhân thực thể phát hiện trong mổ: túi thừa Meckel và u ruột non, 2 BN này phải cắt đoạn ruột và nối ngay), 2 BN còn lại được chỉ định phẫu thuật sau khi đã tháo lồng bằng hơi thành công: 1 BN do lổng ruột tái phát 10 lần và 1 BN soi đại tràng phát hiện polyp sát gốc ruột thừa, không cắt được bằng nội soi đại tràng. Trong số 5BN được phẫu thuật thì có 3BN phẫu thuật nội soi, 2BN mổ mở, tất cả đều không có tai biến và biến chứng trong mổ.
Trong tổng số 5BN (2,9%) được xác định có nguyên nhân thực thể gồm: ngoài 3 BN kể trên có 2 BN bị polyp đại tràng (chẩn đoán và cắt polyp bằng nội soi đại tràng sau khi đã bơm hơi tháo lồng thành công).
Tỷ lệ phát hiện nguyên nhân thực thể ở nhóm trên 5 tuổi cao hơn nhóm dưới 5 tuổi và tỷ lệ bơm hơi tháo lồng thành công ở nhóm trên 5 tuổi thấp hơn nhóm dưới 5 tuổi, hai sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa hai nhóm tuổi với nhóm 24 tháng đến 5 tuổi có xu hướng tái phát nhiều hơn so với nhóm trên 5 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2).
Bảng 3. Mối liên quan giữa tuổi trung bình, giới, nguyên nhân lồng ruột, kết quả bơm hơi, tỷ lệ tái phát với tiền sử lồng ruột.
| Tiền sử lồng ruột |
Tổng (n=169) |
P |
||
| Tiên phát
(n=114) |
Tái phát
(n=55) |
|||
| Tuổi trung bình (tháng) | 36 ± 13 | 48 ± 27 | 40 ± 19 tháng | 0,000 |
| Giới nam | 73
64% |
46
83,6% |
119
70,4% |
0,009 |
| Có nguyên nhân thực thể | 0
0% |
5
9,1% |
5
3% |
0,003 |
| Bơm hơi thành công | 114
100% |
52
94,5% |
166
98,2% |
0,033 |
| Tái phát | 16
14,0% |
13
23,6% |
29
17,2% |
0,121 |
Nhóm lồng ruột tái phát có tuổi trung bình cao hơn, tỷ lệ trẻ nam bị nhiều hơn và tỷ lệ có nguyên nhân thực thể cao hơn và kết quả bơm hơi thành công thấp hơn so với nhóm LR lần đầu (Bảng 3).
Theo dõi sau ra viện từ 6 tháng đến 18 tháng, tỷ lệ lồng ruột tái phát sau bơm hơi là 17,2% (29BN), Trong 29 trường hợp tái phát có 23BN tái phát sớm trong vòng 48 giờ sau bơm hơi và không có trường hợp tái phát nào nằm trong nhóm phẫu thuật. Các BN lồng ruột tái phát sau đó đều được bơm hơi tháo lồng thành công.
Sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa hai nhóm tuổi trong nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2). Tương tự, những bệnh nhân có tiền sử LR nhiều lần thì có xu hướng tái phát cao hơn nhóm LR tiên phát nhưng sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3).
BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu có 169 BN trên 24 tháng tuổi bị lồng ruột, chiếm 27,3% tổng số bệnh nhân bị lồng ruột được điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương, kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Turner D(10) 25%.
Chẩn đoán LR trẻ lớn dựa vào các triệu chứng như: đau bụng cơn, nôn, ỉa máu, sờ thấy khối lồng và siêu âm. Đau bụng cơn là triệu chứng rất thường gặp ở cả trẻ nhũ nhi và trẻ lớn, trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả BN đều có triệu chứng này, tuy nhiên so với trẻ nhũ nhi thì mức độ đau bụng ở trẻ lớn thường thấp hơn (1,2,4,6,7). Nôn cũng là một triệu chứng thường gặp, tỷ lệ BN có nôn của chúng tôi là 52,1%, tương tự với một số tác giả khác như Suzanne Schuh(8) 55,9% … nhưng thấp hơn so với một số nghiên cứu về LR trẻ nhũ nhi như Nguyễn Hồng Ninh(5) 88,8%. Theo Nguyễn Thanh Liêm(3), Nguyễn Hồng Ninh(5)…ỉa máu xuất hiện ở 80-95% trẻ còn bú, theo một số nghiên cứu vể LR trẻ lớn tỷ lệ này là từ 19-24% (4,7), kết quả của chúng tôi là 3,6%, nguyên nhân có thể do có tới 81,7% BN trong nghiên cứu này vào viện sớm trước 24 giờ. Tỷ lệ sờ thấy khối lồng của chúng tôi cũng thấp hơn so với các tác giả khác có thể do không được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án hoặc bênh nhân không được thăm khám lâm sàng tỷ mỉ. Chuẩn đoán lồng ruột qua siêu âm vẫn đạt hiệu quả cao, trong nghiên cứu của chúng tôi 100% thấy khối lồng điển hình, tuy nhiên chẩn đoán nguyên nhân qua siêu âm vẫn còn hạn chế. Trong nghiên cứu có 5 trường hợp lồng ruột có nguyên nhân, siêu âm chỉ phát hiện được một (20%), kết quả này tương đương với một số nghiên cứu khác như: Trần Ngọc Sơn(9) 25%, Nguyễn Thị Thu Thủy(4) 11,1%.
Tất cả bệnh nhân được chỉ định bơm hơi đại tràng dưới màn chiếu Xquang, kết quả 166 BN (98,2%) tháo lồng thành công, 3BN (1,8%) tháo lồng không thành công chỉ định phẫu thuật, không có tai biến và tử vong khi thực hiện thủ thuật, điều đó cho thấy bơm hơi đại tràng rất hiệu quả trong điều trị LR ở trẻ lớn.
Bảng 4. So sánh kết quả điều trị lồng ruột không phẫu thuật với các tác giả khác.
| Tác giả | Số lượng bệnh nhân | Tỷ lệ thành công | |
| Trẻ nhũ nhi | Nguyễn Hồng Ninh(5) | 130 | 92,3% |
| Nguuyễn Văn Sách(6) | 231 | 94,8% | |
| Trẻ lớn | Suzanne Schuh(8) | 111 | 90% |
| James C. Fallis(11) | 12 | 91,7% | |
| Kết quả của chúng tôi | 169 | 98,2% | |
Kết quả điều trị lồng ruột không phẫu thuật ở trẻ lớn cũng tương tự trẻ nhũ nhi. Mặc dù những BN trên 5 tuổi và BN có tiền sử LR tái phát thì có tỷ lệ bơm hơi tháo lồng thất bại cao hơn so với nhóm dưới 5 tuổi và nhóm LR lần đầu (Bảng 2, 3), kết quả tháo lồng bằng hơi thành công tới 88-95% ở cả các nhóm BN này vẫn ủng hộ cho tiếp cận điều trị đầu tiên bằng tháo lồng bằng hơi nói riêng hay bằng các phương pháp không phẫu thuật nói chug. Thêm nữa nghiên cứu này cung cho thấy bơm hơi tháo lồng có độ an toàn rất cao, không có BN nào bị tai biến hay tử vong khi thực hiện.
Năm BN (2,9%) được xác định là có nguyên nhân thực thể, tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với các tác giả khác như D Turner(10) 22%… Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy những BN trên 5 tuổi và tái phát nhiều lần thì tỷ lệ có nguyên nhân thực thể cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại,. Do đó theo chúng tôi, tất cả BN trên 5 tuổi và tái phát nhiều lần sau bơm hơi cần được làm các xét nghiệm sàng lọc để tìm nguyên nhân thực thể như: nội soi đại tràng, chụp CT Scanner… Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9 BN được nội soi đại tràng và 3 BN phát hiện có polyp.
Theo dõi sau ra viện từ 6 tháng đến 18 tháng, tỉ lệ tái phát là 17,2%, kết quả này tương tự với nghiên cứu của Suzanne Schuh(8) 20%. Tỷ lệ này hơi cao hơn so với ở trẻ nhũ nhi (14%). Như vậy cần có thêm những nghiên cứu nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát ở các BN là trẻ lớn bị lồng ruột
KẾT LUẬN
Bơm hơi đại tràng điều trị lồng ruột ở trẻ lớn là một thủ thuật an toàn và hiệu quả. Những bệnh nhân trên 5 tuổi và tái phát nhiều lần cần được làm các xét nghiệm sàng lọc để tìm nguyên nhân thực thể.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Natalia Simanovsky, Nurith Hiller, Benjamin Z. Koplewitz, Ruth Eliahou, Raphael Udassin (2007). “ Is non-operative intussusception reduction effective in older children? Ten-year experience in a university affiliated medical center”. Pediatr Surg Int, vol 23, page 261–264.
2. Nguyễn Thanh Liêm (2000), “lồng ruột ở trẻ còn bú”, phẫu thuật tiêu hóa trẻ em, trang 163-172.
3. Nguyễn Thanh liêm, Trịnh Việt, Nguyễn Xuân Thụ (1995). “ Các đặc điểm của lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi”. Ngoại khoa, tập 5, trang 26-28.
4. Nguyễn Thị Thu Thủy, Trần Ngọc Bích, Chu Văn Tường (2002).” Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lồng ruột bán cấp và mạn tính ở trẻ em”. Ngoại khoa, số 3, tr 23-27.
5. Nguyễn Hồng Ninh (2003), “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ còn bú bằng phương pháp bơm hơi tháo lồng tại giường”, luận văn thạc sỹ.
6. Nguyễn Văn Sách, Phan Văn Bé, Lê Cao Sang (2011). “ kết quả điều trị lồng ruột cấp tính ở trẻ nhũ nhi tại bệnh viện đa khoa An Giang”. Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011, Trang 85-92.
7. P. Sadashiva Rao, K. Radhakrishna, P.C. Das, P.L.N.G.Rao (1996).” Intussusception in Older Children”. Indian pediatrics. vol 33, page 390-391.
8. Suzanne Schuh, David E. Wesson (1987), “ Intussusception in children 2 years of age or older” CMAJ, vol. 136. Page 269-272.
9. Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Đức Thắng (2015). “ Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ em”. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 19, trang 13-17.
10. Turner D, Rickwood AM, Brereton RJ (1980). “ Intussusception in older children”. Archives ò Disease in Chidhood, 55(7), page 544-546.
11. James C. Fallis (1976). “ Intussusception in the older child”. CMA Journal, vol 114, page 38-42.